Pflegegutachten - Caritas ... den Menschen nahe

Ob und in welcher Höhe ein/e Pflegebedürftige/r Leistungen erhält, entscheidet die Pflegekasse. Grundlage für die Entscheidung über Leistungen aus der Pflegeversicherung ist das Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK).

Nachdem der Pflegebedürftige einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung an die Pflegekasse gestellt hat, beauftragt diese den MDK ein Pflegegutachten zu erstellen. Bei einem Hausbesuch, der entsprechend schriftlich angekündigt werden muss, prüft der MDK anhand eines standardisierten Fragebogens den Grad der Pflegebedürftigkeit. In der Regel erhalten Sie Besuch von einem einzelnen Gutachter/in, meistens ein/e Arzt/in  oder eine Pflegefachkraft. Die Pflegekasse ordnet die Pflegebedürftigkeit anhand dieses Gutachtens in eine Pflegestufe ein.

Das Gutachten des MDK hat also eine entscheidende Bedeutung für die Höhe der Leistungen aus der Pflegeversicherung. Bei der Begutachtung werden nur ganz bestimmte Hilfebedarfe für die Feststellung des Pflegebedarfs herangezogen. Zu den so genannten Katalogverrichtungen gehören:

• Hilfen für die Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Toilettengang, etc.)
• Hilfen bei der Ernährung (z.B. Essen reichen, mundgerecht zerkleinern, anleiten, aber auch z. B. zum Essen motivieren)
• und Hilfen zur Mobilität (z. B. Aufstehen, Zubettgehen, Aus- und Ankleiden, Toilettengang, etc.)
• Darüber hinaus überprüft der Gutachter des MDK den Hilfebedarf für die Hauswirtschaft  (z. B. Essenszubereitung, Einkaufen, Waschen, Reinigen der Wohnung, etc.)

Zu dem Hilfebedarf im Pflege- und Hauswirtschaftsbereich überprüft der MDK, ob ein besonderer Betreuungsbedarf auf Grund erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (z. B. Altersverwirrtheit, Demenz, etc.) vorliegt. Für diesen besonderen Betreuungsbedarf können bis zu 2.400 Euro im Jahr für Betreuungsleistungen bei der Pflegekasse abgerufen werden und die Pflegezeiten können sich durch eine eingeschränkte Alltagskompetenz erhöhen.

Die Begutachtung ist letztendlich für die Einstufung in eine Pflegestufe ausschlaggebend. Es ist also besonders wichtig, dafür gut vorbereitet zu sein. In der täglichen Arbeit der Caritas-Sozialstationen haben wir es immer wieder erlebt, dass sich Pflegebedürftige und ihre Angehörigen mit der Beantragung und insbesondere mit der Begutachtungssituation überfordert fühlen.  Daher hat die Caritas im Kreis Soest die Beratung und Begleitung zur Anerkennung nach der Pflegeversicherung entwickelt.

Die individuelle Pflegesituation muss bei der Begutachtung dargelegt werden, damit sie bei den Zeiten für die einzelnen Verrichtungen berücksichtigt wird. Je besser Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten, umso größer ist die Chance auf ein Gutachten, das dem tatsächlichen Pflegebedarf des Betroffenen entspricht. Denn während der Begutachtung, die in der Gegel 1,5 - 2 Stunden dauert, erhält der MDK nur einen kurzen Einblick in die Lebens- und Pflegesituation.

Zur Vorbereitung des Besuchs vom MDK sollten

• die benötigten Medikamente und Hilfsmittel
• Arzt und Krankenhausunterlagen
• ggf. die Pflegedokumentation des Pflegedienstes bereitstehen
• ein Pflegetagebuch vorgelegt werden
• und wenn möglich die Pflegeperson/en anwesend sein.

Eine besondere Situation ergibt sich, wenn während eines Krankenhausaufenthaltes eine Pflegebedürftigkeit entsteht. In diesem Fall führt der MDK noch während des Krankenhausaufenthaltes eine Pflegebegutachtung durch. Dies ist wichtig, um einen schnellen und reibungslosen Übergang vom Krankenhaus nach Hause oder in eine Pflegeeinrichtung zu gewährleisten. Der soziale Dienst im Krankenhaus ist hier Ansprechpartner und steht bei den Formalitäten zur Seite.   

Nach der Begutachtung wird das schriftliche Gutachten mit einer Empfehlung für eine Pflegestufe an die Pflegekasse geschickt, die dann über eine Einstufung und die damit verbundenen Leistungen entscheidet. Es erfolgt ein schriftlicher Bescheid gegen den ggf. Widerspruch eingelegt werden kann. Die Widerspruchsfrist beträgt 4 Wochen. Falls keine Rechtsmittelbelehrung auf dem Bescheid erteilt wurde, beträgt die Frist für den Widerspruch 1 Jahr.
Die Pflegeperson erhält nur den Bescheid über die Einstufung bzw. Ablehnung.
Das Gutachten muss angefordert werden und wird für einen Widerspruch unbedingt benötigt.